2 Utveckling och utvärdering tar folkhälsan framåt

Kan en policy för fysisk aktivitet ha inverkan på hur mycket barn rör på sig i förskolan? Det har CES undersökt i en studie med nära 4 000 förskolebarn från 124 förskolor i Stockholms stad.  

Under åren 2020–2021 bjöd CES in slumpmässigt utvalda kommunala förskolor från alla de elva stadsdelarna i Stockholms stad att delta i en studie om fysisk aktivitet, till dess att antalet förskolor som tackade ja motsvarande cirka 30 procent av alla offentliga förskolor i den stadsdelen. Detta resulterade i totalt 124 deltagande förskolor. Alla barn i åldern 2–5 år på de deltagande förskolorna bjöds in att delta i studien och samtycke inhämtades från föräldrarna. Nära 4 000 barn deltog.  

De 124 deltagande förskolorna delades in slumpvis i en av de två grupperna ”interventionsförskola” eller ”kontrollförskola”.  

Mätning med accelerometer 

Alla förskolor i projektet hade vid studiens start sju dagars mätning med så kallade accelerometrar, en rörelsemätare som barnen under de sju dagarna fick ha på handleden. Samma mätning upprepades sex månader senare. Utöver rörelsemätningen gjordes även mätningar av barnets vikt, längd, midjemått och greppstyrka med validerade verktyg. 

De förskolor som valts ut till interventionsförskolor fick under studietiden på cirka sex månader ta del av en policy för fysisk aktivitet i form av ett  aktivitetspaket bestående av bland annat dagliga pedagogledda strukturerade pulshöjande aktiviteter, hämta och lämna barn utomhus och minimitid för utomhusvistelse och så vidare.  

Resultatet 

Rörelseprojektet visar att 44 procent av förskolebarnen når upp till rekommendationerna om fysisk aktivitet, pojkar i större utsträckning än flickor (51 respektive 36 procent). Det finns även stora områdesskillnader i fysisk aktivitet hos förskolebarn i Stockholm​. På både kontroll- och interventionsförskolor ökade nivåerna av fysisk aktivitet med omkring fem minuter om dagen. 

De förskolor där fysiskaktivitet ökade mest är förskolor som implementerade en policy för fysisk aktivitet (aktivitetspaketet) och förskolor från områden med sämre socioekonomiska förutsättningar. 

–  Studien är unik i sitt slag och data som har samlats in kan bidra till en bättre förståelse för hur förskolan kan arbeta för att främja barns fysiska aktivitet. Resultaten kan användas som stöd för förskolan anpassning till den nya läroplanen som innefattar ett tydligt fokus på fysisk aktivitet och rörelse, säger Daniel Berglind, projektledare för Rörelseprojektet.  

Den nya läroplanen för förskolan, Lpfö 18, träder i kraft första juli 2025, fokuserar bland annat på hälsa och rörelse i förskolan. 

CES vill rikta ett stort tack till alla engagerade förskolor, pedagoger och barn som deltagit. 
 

Eftersom vissa folkhälsoproblem bara kan kartläggas genom att fråga människor, bidrar folkhälsoundersökningar till ett stort och viktigt kunskapsunderlag. Men i vissa grupper och områden är svarsfrekvensen ofta låg. Därför behövs satsningar för att öka deltagandet bland underrepresenterade grupper som exempelvis unga män i områden med låg socioekonomi.  

En sådan satsning har CES påbörjat under året som gått.   

Förutsättningar för ett mer pålitligt kunskapsunderlag  

Projektet drivs vid enheten för hälsoläge och vårdbehov. Syftet är att kartlägga vilka faktorer som kan bidra till att öka svarsfrekvensen i Region Stockholms folkhälsoenkät.   

– Om vi lyckas få fler att delta, skapar vi förutsättningar för ett mer pålitligt och representativt kunskapsunderlag till folkhälsoarbete och hälso- och sjukvårdsplanering i Region Stockholm, säger Vicky Bartelink, biträdande chef vid enheten för hälsoläge och vårdbehov på CES.   

Eftersom dessa kunskapsunderlag i sin tur ligger till grund för delar av hälso- och sjukvårdsplaneringen är det viktigt att den data som samlas representerar befolkningen i Stockholms län på bästa sätt.   

Region Stockholms folkhälsoenkät besvaras vart fjärde år och ligger till grund för Region Stockholms Folkhälsorapport och flera andra av CES rapporter. Den är även ett underlag till olika vetenskapliga studier.   

Analysen ringade in målgruppen  

Arbetet med att öka svarsfrekvensen inleddes med en kvantitativ bortfallsanalys, omvärldsbevakning och en litteraturgenomgång. Resultaten kunde sedan användas till den kvalitativa delen av projektet.   

– Analysarbetet har bland annat hjälpt oss att ringa in målgruppen som framför allt är unga individer, män, individer med kort utbildning, låg inkomst och de som bor i socioekonomiskt svaga områden. Det är bland dem svarsfrekvensen är som lägst, säger Vicky Bartelink.   

Den kvalitativa delen av projektet genomförs i samarbete med enheten för implementering och utvärdering på CES. Tillsammans har man hållit samtal och möten med nyckelpersoner kopplade till Transkulturellt centrum – som också har varit en viktig samarbetspartner i arbetet. Nyckelpersonerna är personer som bor och arbetar i områden där målgruppen finns.   

– De är till exempel hälsoinformatörer, skolpersonal eller egna kontakter till oss, säger Ana Hagström, biträdande chef vid enheten för implementering och utvärdering.   

Syftet har bland annat varit att få hjälp att rekrytera deltagare till fokusgrupper som man planerar hålla med representanter ut den faktiska målgruppen.   

– Vi vill engagera personer ur vår målgrupp och dra lärdom från dem, säger Ana Hagström.   

Det personliga mötet en viktig metod 

Utöver hjälp från nyckelpersoner har Vicky Bartelink och Ana Hagström besökt områden där svarsfrekvensen är som lägst för att rekrytera deltagare genom korta, personliga möten. De har bland annat varit på fritidsgårdar, bibliotek och hälsokontroller i Husby, Rinkeby och Hallonbergen. 

De har haft med sig exempel på en tidigare inbjudan och folkhälsoenkätfrågor. Personerna de träffat har fått svara på korta frågor om dem: Varför skulle du vilja eller inte vilja svara på enkäten? Vad borde vi ändra på? Vilka frågor om hälsa ska vi ställa?  

– Många har velat prata med oss och de vi har mött tyckte att det var kul. Det har framför allt varit väldigt lärorikt för oss. Nu har vi en idé om vad vi kan ändra på, säger Vicky Bartelink.  

Förstärkt arbete för att bättre förstå vårdbehovet 

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) har i uppdrag att förbättra och vidareutveckla sina metoder för att analysera befolkningens vårdbehov. Vårdbehovsanalyser används som underlag för att planera och följa upp hälso- och sjukvården. 

En tillsatt arbetsgrupp jobbar just nu med att förstärka det arbetet. Dels genom vidareutveckling av metoder, verktyg och arbetssätt, dels genom att handläggare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen får ökat stöd i analysarbetet. 

Mihretab Gebreslassie, handläggare vid CES enhet för hälsoläge och vårdbehov, ingår i arbetsgruppen i rollen som sakkunnig i folkhälsa och epidemiologi. 

– Min uppgift är bland annat att bidra med epidemiologiska analyser och kunskap om befolkningshälsa för att skapa en mer heltäckande bild av nuvarande och framtida vårdbehov.

Invånare med störst behov ska få den vård de behöver

I arbetsgruppen medverkar utöver HSF och CES, även Stockholm centrum för hälsoekonomi (StoCHE). Tillsammans utvecklar arbetsgruppen metoder och arbetssätt som ska bidra till en mer behovsstyrd vård i Region Stockholm.  

– Fokus är att invånare med störst behov ska få den vård de behöver, säger Mihretab Gebreslassie.  

Arbetet bidrar till att skapa en mer kunskapsbaserad och behovsstyrd planering av hälso- och sjukvården i Region Stockholm. 

– Med nya insikter kan beslutsfattare fatta mer välgrundade beslut som gynnar både befolkningen och sjukvårdens långsiktiga hållbarhet, säger Mihretab Gebreslassie.

En egen analysmodell för vårdbehov 

Hittills har arbetet bland annat resulterat i en ny analysmodell som förklarar den komplexa relationen mellan ohälsa, vårdbehov, efterfrågan på vård och vårdkonsumtion.  

Analysmodellen baseras på Health Belief Model som är en av de mest spridda teorierna inom forskning om hälsobeteende. 

– Vår version lyfter in fler faktorer som påverkar vårdkonsumtionen, såsom vårdens tillgänglighet och utbud, säger Mihretab Gebreslassie.

Dessa faktorer påverkas i sin tur av andra faktorer såsom ersättningsmodeller och andra incitament. Modellen innehåller därmed både individuella och kontextuella faktorer som påverkar vårdkonsumtionen. 

Analysmodellen innebär ett förändrat arbetssätt eftersom man tidigare fokuserat mer på enbart vårdkonsumtionen i vårdbehovsanalyser.

Samlad vårdbehovsanalys i budgetunderlag 

Arbetet har också resulterat i en rapport som beskriver ett förväntat vårdbehov det kommande decenniet. Rapporten innehåller aktuell information om bland annat faktorer som påverkar hälsoläget, hälsa och ohälsa i Stockholms län, vårdbehov och efterfrågan på vård samt vårdkonsumtion.  

Rapporten utgår från den nya analysmodellen och ingick som en bilaga i Region Stockholms budgetunderlag 2025.

Metoden testas i Region Stockholm i en flerårig studie

Att vården bjuder in invånare till så kallade riktade hälsosamtal är rutin på flera håll i Sverige. Syftet är att fånga upp personer med riskfaktorer för ohälsa och att vägleda till goda levnadsvanor. Region Stockholm prövar nu metoden riktade hälsosamtal i en flerårig studie som leds av CES. 

CES har fått i uppdrag att tillsammans med Akademiskt primärvårdscentrum (APC) utvärdera metoden i en flerårig studie. Utvalda vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden testar nu metoden.  

– Vi vet helt enkelt inte om riktade hälsosamtal är en bra metod för att förebygga ohälsa i Region Stockholm. Vårt uppdrag är att ta reda på det, säger Hanna Öfverström, handläggare vid CES enhet för implementering och utvärdering och projektledare för studien.

Opportunistisk screening fungerar som kontroll 

Hälsosamtalen jämförs med en grupp vårdcentraler som genomför så kallad opportunistisk screening för riskfaktorer.  

– Skillnaden mellan hälsosamtalen och den opportunistiska screeningen är hur man kommer till provtagningen, där den första gruppen kallas systematiskt medan den opportunistiska screeningen endast genomförs på dem som redan har ett besök på vårdcentralen, och att hälsosamtalet omfattar ett omfattande samtal om riskfaktorer och hälsa, säger Hanna Öfverström.

Kostnader, införande och hälsoeffekter utvärderas 

Totalt 82 vårdcentraler tillfrågades om att delta och 32 vårdcentraler svarade ja. Hälften av dessa, 16 vårdcentraler, lottades till att genomföra riktade hälsosamtal. Av dem avbröt 9 sitt deltagande under försöksverksamhetens gång.  

CES har under året lämnat en första delrapport som tog upp just svårigheter och möjligheter i själva införandet. 

– En viktig del i utvärderingen är hur det fungerar att införa själva arbetssättet. Huvudskälen till att avbryta vårdcentralens medverkan var brist på tid och personal. Det fanns en rädsla för undanträngningseffekter. Även bland vårdcentraler som fullföljde medverkan i studien tyckte flera att det var svårt att få tiden att räcka till. En positiv inställning bland personalen till hälsofrämjande arbete och riktade hälsosamtal hade däremot en främjande betydelse, liksom kontinuerligt stöd i arbetet från APC, säger Hanna Öfverström. 

En annan viktig del av uppdraget är att försöka nå de personer som har störst behov.  

– Frågan är om rätt personer tackar ja till inbjudan, eller kommer bara de som redan är friska och hälsosamma göra det? Hur många med till exempel högt blodtryck kommer vi att fånga upp? Det kommer slutrapporten att svara på, säger Hanna Öfverström. 

Uppdraget innefattar också att ta reda på vilka kostnader de olika metoderna medför, samt vilka effekter de får på deltagarnas riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. 

Utvärderingen ska vara klar år 2026 

I mars 2026 ska slutrapporten lämnas över till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF). Arbetet involverar flera enheter på CES: implementering och utvärdering, hälsoläge och vårdbehov och hälsofrämjande levnadsvanor. Det sker i nära samverkan med Akademiskt primärvårdscentrum (APC) och Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS)